L’Autorisation du droit à l’image pour l’usage des photographies et vidéos

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Contexte de la demande par la Société ou la Marque 

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : ………………………………………… E-Mail : ……………………………………………………………………     

La Société ou Marque susnommée vous demande l’autorisation d’utiliser des photographies ou des vidéos sur lesquelles vous êtes reconnaissable, prises au cours de l’activité suivante :

Intitulé de l’activité : ……………………………………………………………………………………………………………..

Nature de l’activité (personnelle, bénévole, professionnelle) : …………………………………………….

Date : …………………………………………………… Lieu : …………………………………………………………………….                                                                                          

Les photographies et enregistrements pourront être utilisés, exploités ou diffusés l’ensemble des canaux et des supports (papier, support de présentation, affiche, catalogue, kakemono, vidéo, CD, DVD, projection, émission télévisée, blog, site internet, chaine, réseaux sociaux). Si Autre, à préciser : ……………………………………………………………………

Déclaration du Participant

Je soussigné(e), Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………….

Né(e) le ………………………………., à …………………………………… certifiant être majeur(e) et pouvoir donner librement mon consentement à la présente autorisation, 

Demeurant à ………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………… E-Mail : ……………………………………………………………………       

☐ Donne mon accord pour être filmé(e) ou photographié(e) à titre gratuit ou bénévole.

A cet effet, je déclare autoriser la dite Société ou Marque désignée ci-dessus à utiliser, exploiter, diffuser, en tout ou en partie, sans limite de territoire ou de durée, les photographies ou vidéos, sur lesquelles je suis reconnaissable, dans le cadre précis décrit ci-dessus. Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public, notamment par diffusion sur tous canaux (web, télévision, radio, circuit print et événementiel, etc.)

Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.  

Fait en deux exemplaires pour servir et valoir ce que de droit. 

À : …………………………………………………………….. Le : ……………………………………………………………………  

 Société ou Marque : 

‘Lu et approuvé’

Signature

Nom & Prénom du Participant :

‘Lu et approuvé’

Signature

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